Introducción
Calidad de vida e incontinencia de orina
Incidencia de la incontinencia urinaria
Definiciones
Tipos de incontinencia urinaria
Factores de riesgo
Evaluación de la incontinencia de orina
Estudios complementarios de BAJA complejidad
Estudios complementarios de ALTA complejidad
Tratamientos no quirúrgicos
Tratamientos quirúrgicos de la incontinencia de orina
Nuevas alternativas para el tratamiento de la incontinencia de orina
Tratamiento hormonal
Tratamiento NO hormonal
Darifenacina
Mecanismo de acción y papel de los receptores muscarínicos M3
Conclusiones

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Tratamiento NO hormonal

El primer fármaco propuesto para el tratamiento de la inestabilidad del detrusor
fue la belladona5, en 1936, para el manejo de la urgencia y la frecuencia.
La atropina fue el primer anticolinérgico introducido, pero su potencia ocasionaba
importantes efectos colaterales.

La búsqueda de alternativas llevó al desarrollo de los análogos sintéticos de amonio cuaternario.

Figura 11. La aceltilcolina (ACh) causa la contracción del músculo detrusor por el estímulo de receptores
M2 por medio de la activación de la Rho-quinasa y proteinquinasa C (PKC), y por la afluencia creciente de Ca2+. También induce la contracción indirectamente por inhibición de la producción de AMP cíclico e invirtiendo la relajación inducida por β adrenoceptores después de la estimulación con noradrenalina (NA).

El clorhidrato de oxibutinina es una amina terciaria que ocasiona múltiples
efectos como antiespasmódico, anestésico local, anticolinérgico y antihistamínico
y tiene rápida absorción y metabolización por vía oral.

En numerosos ensayos clínicos aleatorizados y controlados realizados en pacientes
de mediana edad, varios fármacos fueron superior al placebo, ya que redujeron
la frecuencia de la incontinencia un 56% contra un 16% en el grupo placebo6,
pero se observó una menor eficacia en los pacientes añosos8, hasta la aparición
del trabajo de Kay y colaboradores27 que se detalla más adelante.

Los efectos más comunes son sequedad bucal, disfagia, visión borrosa, úlcera
gástrica, diarrea, estreñimiento, distensión abdominal, náuseas y dolor
de cabeza.

Queda claro que los efectos adversos son un factor limitante en los anticolinérgicos.
La tolterodina, introducida en 1998, es un agente vesicoselectivo
que tiene una importante propensión a unirse a los receptores muscarínicos
en la vejiga. En las mujeres con hiperactividad vesical fue tan eficaz como
la oxibutinina.

Hay también interés en el uso de los bloqueantes de los canales del calcio
para el tratamiento de la inestabilidad del detrusor, pero con excepción de la
terodilina, que es una amina secundaria con efecto anticolinérgico y calcioantagonista, no han tenido uso clínico.

Este producto parecía un agente promisorio para la inestabilidad del detrusor
y se aprobó para la venta en Europa19, pero fue retirado del mercado debido a
la observación de efectos adversos cardíacos.

Otros fármacos, como el emepronium y el flavoxato, no han tenido resultados
superiores al placebo9.

Los antidepresivos tricíclicos, como la imipramina, ocasionan múltiples efectos
sobre la vejiga, los cuales pueden ser beneficiosos en algunas pacientes. Ejercen
efectos antimuscarínicos y anticolinérgicos, y bloquean la recaptación de
aminas en las terminaciones nerviosas centrales. La imipramina no tiene gran
actividad anticolinérgica sobre el músculo vesical, pero causa sedación y confusión,
por lo que su uso en pacientes añosos es muy limitado.

Lepor y Theune efectuaron un estudio aleatorizado y a doble ciego para determinar
si la terazosina (un bloqueante α) era más eficaz que el placebo para
disminuir la frecuencia urinaria14, pero no observaron diferencias en el puntaje
de los síntomas entre ambos grupos de acuerdo con la Asociación Urológica
Americana.

La incontinencia urinaria provocada por la risa es más frecuente en los niños y
los adolescentes, si bien ocurre también en los adultos. Este tipo de incontinencia
suele estar relacionado con la cataplexia, un estado que se caracteriza por un
abrupto ataque de debilidad muscular e hipotonía generado por un estímulo
como alegría, miedo, enojo o sorpresa, que provocaría la incontinencia.
Los tratamientos en general tienen una baja adhesión. Sólo el 32% de las pacientes
lo continúa luego de los 6 meses de iniciado y menos del 10% tienen
curación sintomática.

Tabla 5. Medicamentos utilizados habitualmente para la incontinencia urinaria
1 Hoeschst Marion Rouseel, Kansas City, MO.
2 Alza Corporation, Mountain View, CA.
3 Schwartz Pharma Inc., Milwaukee, WI.
4 PolyMedica Pharmaceuticals, Woburn, MA.
5 Roberts Pharmaceutical Corp., Eatontown, NJ.
6 Pharmacia & Upjohn, Kalamazoo, MI.

La mayoría de los intentos terapéuticos están dirigidos, en la incontinencia
de esfuerzo, al incremento del estado alfaadrenérgico de la uretra.

Hasta ahora, la terapéutica farmacológica parece más eficaz en las mujeres
con moderado nivel de incontinencia urinaria.

Se comprobó que los estrógenos mejoran la sensibilidad de los receptores α
adrenérgicos en el cuello vesical y la uretra, y muchos autores los asociaron con
la terapia α adrenérgica para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo (IOE)
16,17,18.

Mientras la medicación descrita no ha tenido un papel mayor en el tratamiento
de la incontinencia urinaria de esfuerzo (IOE) , los inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina parecen
promisorios.
Se realizó otro gran estudio aleatorizado, controlado con placebo, en 553 mujeres,
para demostrar la utilidad de la duloxetina en la incontinencia urinaria de esfuerzo (IOE) femenina19.

Luego de 12 meses, la incidencia de incontinencia urinaria de esfuerzo (IOE) disminuyó en todos los grupos. En las
pacientes que recibían altas dosis de duloxetina la disminución fue de casi el 64%.
En lo referente a la enuresis nocturna (EN) y la nocturia, los tratamientos apuntan
a mejorar tres aspectos, basándose en su acción sobre el sueño y la micción:

1) Disminuir la frecuencia de micciones durante la noche.
2) Incrementar la capacidad vesical.
3) Reducir las contracciones vesicales inestables.

La desmopresina es un análogo de la arginina vasopresina muy utilizado en
el tratamiento de la EN en los niños, si bien algunos estudios sugieren que también
podría ser útil en los adultos. La desmopresina se presenta como aerosol
nasal y para vía oral; esta última requiere dosis casi 10 veces superiores. Sus efectos
adversos son raros y disminuye un 30% los episodios de EN20,21.

Otro fármaco también utilizado para la EN es la imipramina, un antidepresivo
tricíclico. Las teorías para probar su acción se basan en la alteración del mecanismo
del sueño y los efectos anticolinérgico, antidepresivo y de la hormona antidiurética.
La dosis de inicio es de 25 mg al acostarse y puede incrementarse hasta
75 mg, pero debe usarse con cuidado en los ancianos porque puede generar
hipotensión ortostática22.

Tabla 6. Medicamentos utilizados para la nocturia y la enuresis nocturna1 Ciba Geneva Pharmaceuticals, Summit, NJ.
2 Pfizer Inc., New York, NY.
3 Rhône-Poulene Rorer Pharmaceuticals Inc., Collegeville, PA.
4 Sólo aprobada por la FDA para el tratamiento de la diabetes insípida.

Tabla 8. Factores que contribuyen a los perfiles farmacocinéticos de los tratamientos antimuscarínicos para la vejiga hiperactiva

LI / LP: liberación inmediata o liberación prolongada.
SDD: sin datos disponibles.
*: según la información actual, la eliminación del trospio es fundamentalmente fecal.